FICHA MÉDICA DEL GRUPO SCOUT 462 AL-KAZIRES

Información importante: junto a este documento, es necesario rellenar la ficha de inscripción así como la orden de domiciliación de adeudo directo SEPA, sin cuyos documentos no se dará de alta al educando en nuestro Grupo Scout.

DATOS DEL EDUCANDO

Nombre del educando:

Apellidos del educando:

DNI del educando (si tiene):

Fecha de nacimiento del educando:

DATOS FAMILIARES

Dirección familiar:

Ciudad de residencia:

Código postal:

Provincia:

Teléfono/s de contacto:

Email de contacto:

Nombre completo de la madre / tutor 1:

Nombre completo del padre / tutor 2:

Cobertura sanitaria (indicar si es seguridad social o seguro privado):

Nº de la tarjeta sanitaria:

Grupo sanguíneo:

Factor RH:

TELÉFONOS DE CONTACTOS ANTE EMERGENCIAS

Persona de contacto 1:

Teléfono de contacto 1:

Persona de contacto 2:

Teléfono de contacto 2:

Persona de contacto 3:

Teléfono de contacto 3:

ENFERMEDADES CRÓNICAS O PREEXISTENTES (si en alguna de las casillas no tiene nada, poner no. Se deberá especificar toda aquella información que pueda ayudar a la cura o el alivio de las diferentes convalecencias, como el tipo de medicamento a tomar, la frecuencia con que sufre los síntomas o el grado de intensidad con el que los sufre).

Enfermedades del corazón:

Problemas oseomusculares:

Infección de oídos:

Hemorragias o problemas de coagulación:

Asma:

Convulsiones:

Diabetes:

Hipertensión:

Cefaleas:

Otras:

¿Ha sufrido intervenciones quirúrgicas?

¿Ha sufrido alguna fractura de huesos?

¿Ha padecido enfermedades de larga convalecencia?

¿Ha sido expuesto a alguna enfermedad contagiosa? (Especificar enfermedad y fecha)

¿Sufre alguna enfermedad de carácter psicológico o mental?

Fecha del último examen médico:

ALERGIAS (si en alguna de las casillas no tiene nada, poner no. Se deberá especificar toda aquella información que pueda ayudar a la cura o el alivio de las diferentes convalecencias, como el tipo de medicamento a tomar, la frecuencia con que sufre los síntomas o el grado de intensidad con el que los sufre).

Comidas:

Medicamentos:

Animales:

Plantas:

Picaduras de insectos:

Látex:

Otras:

OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL EDUCANDO (si en alguna de las casillas no tiene nada, poner no. Se deberá especificar toda aquella información que pueda ayudar a la cura o el alivio de las diferentes convalecencias, como el tipo de medicamento a tomar, la frecuencia con que sufre los síntomas o el grado de intensidad con el que los sufre).

Fobias:

Problemas emocionales:

Desmayos/mareos:

Hemorragias nasales:

Problemas de sueño:

Mojar la cama:

Dolores menstruales:

Estreñimiento:

Anemia:

Otras:

Actividades que no pueda realizar:

Necesidades educativas especiales:

Consentimiento: En ocasiones se hace necesario dar a vuestro hijo o hija algún medicamento por algún dolor normal como por ejemplo puede ser un dolor de cabeza, dolor menstrual,... Marcando esta casilla, autoriza a poder administrar dicho medicamento. En las dos siguiente preguntas, podréis indicar tanto los medicamentos como la dosis concreta que se pueda administrar.

Si consiento (marcar con una x):

No consiento (marcar con una x):

Medicinas que requieran o no receta médica que tome frecuentemente. Por ejemplo, dalsy o paracetamol para dolores normales del educando:

En relación al punto anterior, por favor, indica las dosis concretas que se le podrían administrar:

Los presentes datos tienen como fin facilitar el desarrollo de las actividades del integrante del grupo scout, atendiendo de forma adecuada a las necesidades individuales de cada educando. Estos datos serán tratados de forma confidencial por el equipo de monitores, dándolos a conocer únicamente a aquellas personas que sean responsables del educando y/o de la salud del mismo, o transmitiendo esta información a los equipos médicos en caso de resultar necesario. Los tutores del educando serán responsables de informar sobre las necesidades sanitarias de sus tutelados, así como de rectificar los datos especificados en esta ficha cuando las condiciones de salud del educando hayan cambiado. Si éstos debiesen tomar medicina durante alguna actividad, deberán hablar con el monitor correspondiente y entregarle dicha medicina junto a una nota con instrucciones de las dosis y horarios de las tomas. Con la presente firma, confirmo que esta historia de salud está completa y correcta y que no conozco razón(es), fuera de las incluidas en esta ficha, por las que mi hijo/a no podría participar en actividades asignadas a excepción de las ya mencionadas. Entiendo que si las necesidades de salud de mi tutelado cambian soy el/la responsable de rectificar esta ficha e informar a las personas responsables.

En virtud de la normativa vigente en materia de protección de datos le informamos que sus datos serán tratados por el Grupo Scout 462 Al-Kazires con la finalidad de garantizar en todo momento por el bienestar del menor. Asimismo, le informamos que los datos de salud aportados junto con el presente formulario se tratarán para la correcta prestación de los servicios asistenciales demandados por el interesado/tutor legal, sin ser utilizados para ninguna finalidad distinta o incompatible. La legitimación para el tratamiento de los datos es el consentimiento del solicitante, así como la prestación de los servicios asistenciales oportunos. No se realizarán cesiones de datos a terceros salvo en los casos legalmente previstos. Tampoco realizaremos transferencias internacionales de datos ni análisis de perfiles.

Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición y demás derechos establecidos por la normativa vigente, en la dirección Apartado de Correos nº6016, CP. 10005. Cáceres, o mediante correo electrónico a al-kazires@al-kazires.org anexando copia de su DNI. Usted puede en todo momento formalizar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, en aquellos casos en los que considere que sus derechos han sido desatendidos o vulnerados, en la web www.aepd.es.

En Cáceres, a:

Firmado:

Por favor, introduce tu email para que a vosotros también os llegue la autorización que acabáis de rellenar: